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FéVR.
2017

Tennis elbow ou l’épicondylite externe

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Les capsules de ce site Web s’adressent aux malades n’ayant aucune connaissance médicale et ont comme but premier celui de les informer sur l’essentiel des pathologies très souvent rencontrées en pratique médicale courante. Je vise la vulgarisation sans tomber dans « l’insignifiance ». Les « diagnostics populaires » précèdent le diagnostic médical usuel.

« L’Épicondylite externe » (Épicondylopathie externe) (Tennis elbow)

Diagnostic de l'épicondylite externe, épicondylopathie externe ou tennis elbow

Diagnostic de l'épicondylite externe, épicondylopathie externe ou tennis elbow

Cette condition douloureuse à l’extérieur du coude se manifeste lors d’activités personnelles, domestiques, sportives et du travail.   Les joueurs de tennis se l’infligent lors de durs revers mais ils n’en ont pas l’exclusivité. Elle frappe en effet un peu tout le monde mais plus fréquemment les travailleurs de force ou certains métiers nécessitant de serrer ou visser régulièrement contre résistance. On peut se la causer tout bonnement en transportant de lourdes valises mais bien souvent aucune cause ne peut être mise en évidence.

Pour se l’infliger, il faut une  dorsiflexion avec doigts fléchis couplée à une supination (le poignet force dans le sens des aiguilles d’une montre) avec force du poignet (photo dorsiflexion et supination). Ce mouvement du poignet a comme répercussion d’amener une traction exagérée sur le coude au site d’insertion des muscles extenseurs fixés (attachés) sur l’épicondyle externe de ce même coude.  Il s’en suit de toutes petites ruptures microscopiques des tissus à la jonction du tendon et de l’os, causant une lésion que l’on appelle en langage médical « dysplasie angio-fibroblastique ». Cette zone souffrante essaie sans succès de guérir demeurant peu ou non inflammatoire après quelques cinq à huit jours suivant le début de la douleur. Cela explique d’ailleurs le peu d’efficacité des médicaments anti-inflammatoires dans cette condition lorsqu’elle est devenue vraiment chronique (plus de douze semaines).

On peut aussi la produire en frappant cette portion « pointue » du coude contre toute surface dure (fréquemment le cadre des portes) blessure pouvant alors initier une « épicondylite » rebelle.

On constate très souvent qu’une « sensibilisation » de cet épicondyle peut originer du cou entre les vertèbres C5 et C7; c’est ce que l’on appelle en jargon médical une « sensibilisation scléroto-téno-myotomique ». Le physiatre peut faire la différence entre l’épicondylalgie d’origine cervicale (fausse épicondylite) ou l’épicondylite d’origine locale (épicondylite vraie) par des tests cliniques appropriés.

La douleur épicondylienne peut descendre jusqu’à l’avant-bras et même monter jusqu’au bras. Il faut être prudent et éliminer tout processus fracturaire, tumoral, infectieux, inflammatoire ou à cristal (goutte/pseudo-goutte) en fonction de l’histoire du malade; ainsi un bilan radiologique ordinaire demeure élémentaire surtout s’il y a éveils nocturnes.

L’expert du microscope, le médecin-pathologiste, peut constater deux types de lésion dans l’épicondylite:

  1. La première est constituée par la prolifération (multiplication) de petits vaisseaux et de fibroblastes sans que l’on y retrouve vraiment de cellules inflammatoires en nombre significatif : c’est ce que l’on appelle de la dysplasie ou de l’hyperplasie angio-fibroblastique.
  2. Le deuxième type de lésion se situe selon Dupont à la surface de l’os de l’épicondyle où il y aurait des fractures microscopiques qui essaient de se cicatriser avec plus ou moins de succès.

Ces lésions qui essaient sans succès de guérir se retrouvent surtout au niveau de l’Extenseur Court Radial du Carpe et de l’Extenseur Commun des Doigts.

Présentation clinique

Il s’agit d’une douleur très bien localisée en regard du coude externe sur l’épicondyle et plus cette douleur s’intensifie plus la zone souffrante s’agrandit pour impliquer, souvent, le dos de l’avant-bras puis même le bras.

Traitement pour l'épicondylite externe, épicondylopathie externe ou tennis elbow

CÔTÉ, Gilles, m.d. et vingt collaborateurs, 2006, Guide pratique de l’appareil locomoteur. Agence de santé et de services sociaux du Bas-St-Laurent, Rimouski, Québec

On se l’inflige en général suite à une surcharge de travail en supino-dorsiflexion (le poignet force dans le sens des aiguilles d’une montre avec le poignet placé en flexion dorsale) du poignet.

Lorsque « l’épicondylite » est installée, les malades échappent souvent des objets même légers (la tasse de thé), phénomène d’inhibition réflexe originant de la moelle épinière. Plus le malade pointera exactement d’un seul doigt l’épicondyle plus les chances sont qu’il s’agisse bel et bien d’une « épicondylite ». Plus la zone indiquée est grande avec localisation, par exemple de toute la main, plus il faut envisager la possibilité d’une « pseudo-épicondylite » d’origine cervicale quasi identique à une « épicondylite » vraie. Cette composante vertébrale est d’autant plus plausible que le malade se plaint d’une cervicalgie du même côté (homolatérale) ou d’une douleur entre les deux omoplates éminemment du même côté.  Il faut d’ailleurs garder aussi en tête la possibilité d’un Syndrome du Nerf Inter-Osseux Postérieur dans sa forme douloureuse (non paralytique) qui sera discutée plus loin (Dawson et coll.).

Les deux épreuves diagnostiques classiques à l’examen sont :

  1. La manœuvre de Cozen : mettant en tension en particulier le Court Extenseur Radial du Carpe (ECRB) et l’Extenseur Commun des Doigts (ECD) fixés plus haut sur l’épicondyle de l’humérus.
    Traitement pour le tennis elbow - poignet
  2. La manœuvre de Mill’s : étirement passif en particulier de la masse des extenseurs (ECRB + ECD) s’insérant plus haut sur l’épicondyle de l’humérus.
    Traitement pour le tennis elbow par la manoeuvre de Mills
    Traitement pour le tennis elbow par la manoeuvre de Mills

REID, David C., B.P.T., m.d., M. Ch.(orth), M.C.S.P., M.C.P.A., F.R.C.S.(C). 1992, Sports Injury Assessment and Rehabilitation. Churchill Livingstone, New York.

Tests radiologiques

Il faut obligatoirement un bilan radiologique ordinaire pour tenter de documenter toute autre pathologie douloureuse de nature bénigne ou maligne mais cette dernière éventualité demeure très rare.

L’échographie et l’IRM constituent des tests de choix.

Traitements

  1. Les cas rencontrés tardivement en physiatrie évoluent la plupart du temps favorablement sur une période pouvant aller jusqu’à douze à dix-huit mois. Durant cette période il faut idéalement prendre du repos et éviter les mouvements provoquant la douleur.
  2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) demeurent peu utiles car « l’épicondylite » n’est que rarement inflammatoire (sauf durant les tout premiers jours) mais peuvent améliorer la douleur insomniante. Les AINS peuvent toutefois aider discrètement par leur effet analgésique puisqu’ils peuvent agir en bloquant les afférences nociceptives venant du coude et  parvenant à la moelle épinière. Alors la douleur parvient plus difficilement au cerveau.
  3. Les infiltrations locales de glucocorticoïdes (« Cortisone ») n’ont qu’une efficacité transitoire d’environ quatre à six semaines. Je ne les suggère exceptionnellement que pour les malades étant éveillés la nuit, la douleur étant alors de type plutôt inflammatoire. Certains auteurs disent qu’ils peuvent même être nuisibles par leur effet catabolique sur les tissus c’est-à-dire que par leur effet anticicatrisant ils inhibent la production de collagène, inhibant aussi la réaction inflammatoire retardant ainsi la guérison de cette tendinopathie. La technique infiltrative est souvent déficiente puisque les malades sont plutôt infiltrés au site « référentiel local » de la douleur au lieu de l’être directement à la pointe de l’épicondyle. À ce niveau, les tissus cutanés sont bien minces et on remarque souvent une atrophie et une décoloration iatrogénique de toute la zone infiltrée. Voici les sites d’infiltrations spécifiques. Pour l’épicondylite externe à gauche et l’épicondylite interne à droite.
    Traitement pour le tennis elbow par infiltrations locales de glucocorticoïdes cortisone
  4. Infiltration locale de Plasma Riche en Plaquettes (sang autologue) : la rationnelle de cette approche est qu’un concentré de plaquettes de son propre sang contient plusieurs facteurs de croissance comme le « Platelet‑Derived Growth Factor », « Epidermal Growth Factor », etc. et ces facteurs contribueraient à initier un processus de guérison. Cette technique reste bien dispendieuse et est non couverte par la CNESST et les fiduciaires assurantiels au Québec puisque la preuve scientifique de son efficacité n’est pas véritablement démontrée par plusieurs études.
  5. La physiothérapie :
    • Les ultrasons et l’électrostimulation amènent une certaine analgésie favorisant la mobilisation du coude. Voir photo ci-contre.
    • Les appareils de neurostimulation (TENS)
    • L’iontophorèse à la Dexaméthasone Phosphate semble utile (un appareil qui fait pénétrer le produit au niveau de la lésion à l’aide d’électrodes)
    • Le glaçage (Analgésie par hyperstimulation du cerveau avec de la glace ce qui amène la libération d’endorphines et en refroidissant la blessure localement soulageant ainsi la douleur).
  6. La rééducation : la phase la plus importante
    • Massage transverse profond de Cyriax.Il s’agit d’un massage très précis sur la zone douloureuse en évitant d’irriter ou de blesser les tissus sains au pourtour. Il traite une zone douloureuse très précise pendant 15 minutes 3 fois par semaine.On croit qu’il favorise le remodelage des fibres de collagène, briserait des adhérences entre les différents tissus, diminuerait la formation de tissus cicatriciels entre autres mécanismes d’action.
    • Exercices de renforcement excentriques avec un simple élastique.

      Exercices d’étirement.

  7. La micro-perforation tendineuse à l’aiguille :
    • Le but est de créer de micro-blessures au tendon dans le but d’initier, de créer une véritable mi-blessure et une inflammation amenant par la suite une guérison.
  8. TENS (Trans-Electrical Neuro-Stimulation) en utilisation à domicile :
    • Soulage la douleur en provoquant la libération de neuro-hormones (endorphines) par le cerveau. Bloque aussi les afférences nociceptives (la douleur) au niveau de la moelle épinière les empêchant de se rendre au cerveau soulageant ainsi la douleur. Le Tens par son effet analgésique permet de diminuer la médication antidouleur.
  9. Courant interférentiel (Dynatron) :
    • Par son effet analgésique, il permet la diminution de médicaments antidouleur et favorise la mobilisation du coude.
  10. Bandes de contention antébrachiale :
    • Pour les douleurs incommodantes (non invalidantes)
  11. Immobilisation partielle du poignet :
    • Une orthèse du poignet semi-immobilisatrice (poignet placé en position de repos) évite le recrutement excessif du système musculaire extenseur de l’avant-bras inséré sur le coude et sert aussi d’aide-mémoire pour éviter les mouvements pouvant entretenir la douleur.
  12. Ondes de choc extracorporelles :
    • Cet appareil peut être utilisé mais son efficacité n’est pas absolument prouvée scientifiquement selon les différentes études. De plus, l’appareil à ondes de choc demeure des plus dispendieux par rapport à la fréquence de leur utilisation.
  13. Les timbres de Nitroglycérine :
    • Ils demeurent essentiellement inapplicables au Québec puisque seuls les timbres à visée cardiaque sont disponibles et le titrage à 1.25 mg par jour est difficile à gérer par le malade n’ayant à notre disponibilité que des timbres de Nitro-Dur 0.2 mg/timbre.
  14. Chirurgie : On peut pratiquer la désinsertion des épicondyliens après douze mois d’évolution mais cette alternative demeure très rare.
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